Chestionar asigurari de sanatate

Completeaza informatiile privind istoricul medical pentru a beneficia de cele mai bune variante de asigurari medicale, adaptate posibilitatilor si dorintelor tale.

Date personale

Nume

Prenume

CNP

Telefon mobil

Telefon fix

Adresa de e-mail

Stil de viata

Ocupatia dumneavoastra

Sunteti fumator sau ati fumat in trecut?

Consumati alcool?

Ati consumat droguri (inclusiv etnobotanice)?

Informatii medicale

Ati fost vreodata testat seropozitiv?

Ati fost vreodata diagnosticat cu boli cu transmitere sexuala?

Ati fost vreodata diagnosticat hepatita B sau C?

Suferiti in prezent sau ati suferit de diabet?

Suferiti in prezent sau ati suferit de probleme la inima?

Suferiti in prezent sau ati suferit de probleme vasculare (accidente vasculare, etc.)?

Suferiti in prezent sau ati suferit de cancer, leucemie, tumori, etc.?

Suferiti in prezent sau ati suferit de nevrita optica, scleroza sau tulburare a sistemului nervos?

Suferiti in prezent sau ati suferit de boali psihice?

Suferiti in prezent sau ati suferit de presiune arteriala marita sau colesterol?

Suferiti in prezent sau ati suferit de astm sau alte probleme respiratorii?

Suferiti in prezent sau ati suferit de probleme ale sistemului digestiv, ficat, pancreas, intestine?

Suferiti in prezent sau ati suferit de pietre la rinichi sau infectii urinare?

Ati fost / sunteti sub tratament pentru o alta afectiune care nu a fost mentionata anterior?

Istoricul medical al familiei

Membri ai familiei dumneavoastra au fost diagnosticati cu sau au decedat din cauza uneia din urmatoarele afectiuni medicale

Boli de inima

Afectiuni ale colonului

Afectiuni renale, boala Alzheimer

Hobby-uri/ Activitati recreative

Practicati in prezent sau intentionati in viitor sa practicati una sau mai multe din urmatoarele activitati

Alpinism

Parasutism

Scufundari (altele decat ca activitati de vacanta)

Sporturi cu motor

Conduceti in mod curent motocicleta, scuter sau motoreta?

Datele personale sunt in siguranta! Aceasta pagina este transmisa securizat catre server. Completarea acestui formular reprezinta acordul dumneavoastra privind prelucrarea datelor personale de catre Vivendis Intermediere Asigurari.